Edição n° 53: Diabetes

Diabetes Mellitus (DM) é uma doença crônica caracterizada pela elevação da glicose no sangue (hiperglicemia) ou pela falta da ação da insulina, seja por falta de produção deste hormônio, ou pela redução da ação pela resistência a ação da insulina.

A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, essencial para que o corpo funcione bem e possa utilizar a glicose (açúcar) como principal fonte de energia. A principal função da insulina é promover a entrada de glicose para as células do organismo de forma que ela possa ser aproveitada para diversas atividades celulares. A falta da insulina ou um defeito na sua ação resulta em acúmulo de glicose no sangue, a hiperglicemia.

Portadores de Diabetes que necessitam utilizar insulina, o fazem, pois, seu organismo não a produz ou produz em quantidade insuficiente, necessitando de complementação diária.

DIABETES TIPO 1

Em algumas pessoas, o sistema imunológico ataca equivocadamente as células beta, assim pouca ou nenhuma insulina é liberada para o corpo e como resultado, a glicose fica no sangue em vez de ser usada como energia.

O tipo 1 aparece na infância ou adolescência, mas pode ser diagnosticado em adultos. Essa variedade é tratada com insulina, medicamentos, planejamento alimentar e atividade física, para ajudar a controlar o nível de glicose.

O quadro clínico mais característico é de um início, relativamente rápido, de sintomas como: sede, diurese, fome excessiva, emagrecimento, cansaço e fraqueza. Se o tratamento não for realizado rapidamente, os sintomas podem evoluir para desidratação severa, sonolência, vômitos, dificuldades respiratórias e coma. Esse quadro mais grave é conhecido como Cetoacidose Diabética e necessita de internação para o tratamento.

DIABETES TIPO 2

O tipo 2 aparece quando o organismo não consegue usar adequadamente a insulina que produz ou não produz insulina suficiente para controlar a taxa de glicemia.

Cerca de 90% das pessoas com Diabetes têm o tipo 2 e ela se manifesta frequentemente em adultos, mas crianças também podem apresentar. Dependendo da gravidade, o Diabetes pode ser controlado com atividade física e planejamento alimentar. Em outros casos, exige o uso de insulina e/ou outros medicamentos para controlar a glicose.

Nesses pacientes, a insulina é produzida pelas células beta pancreáticas, porém, sua ação está dificultada, caracterizando um quadro de resistência insulínica. Isso leva a um aumento da produção de insulina para tentar manter a glicose em níveis normais. Quando não é mais possível, surge o Diabetes. A instalação do quadro é mais lenta e os sintomas – sede, aumento da diurese, dores nas pernas, alterações visuais e outros – podem demorar vários anos até se apresentarem. Se não reconhecido e tratado a tempo, também pode evoluir para um quadro grave.

Ao contrário do Diabetes tipo 1, há geralmente associação com aumento de peso e obesidade, acometendo principalmente adultos a partir dos 50 anos. Contudo, observa-se, cada vez mais, o desenvolvimento do quadro em adultos jovens e crianças. Isso se deve, principalmente, pelo aumento do consumo de gorduras e carboidratos aliados à falta de atividade física.

Paciente com Diabetes tipo 2, não diagnosticado, tem risco maior de apresentar acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio e doença vascular periférica, do que pessoas que não têm diabetes, reforçando a necessidade de um diagnóstico precoce que permita evitar tais complicações.

PRÉ-DIABETES

O termo pré-diabetes é usado quando os níveis de glicose no sangue estão mais altos do que o normal, mas não o suficiente para um diagnóstico de Diabetes tipo 2. Obesos, hipertensos e pessoas com alterações nos lipídios estão no grupo de alto risco. É importante destacar que 50% dos pacientes nesse estágio 'pré' vão desenvolver a doença. O pré-diabetes é especialmente importante por ser a única etapa que ainda pode ser revertida ou mesmo que permite retardar a evolução para o Diabetes e suas complicações.

DIABETES GESTACIONAL

O Diabetes gestacional é uma condição temporária que acontece durante a gravidez e afeta entre 2 e 4% de todas as gestantes, implicando risco aumentado do desenvolvimento posterior de Diabetes para a mãe e o bebê. Durante a gravidez, para permitir o desenvolvimento do bebê, a mulher passa por mudanças hormonais. A placenta, por exemplo, é uma fonte importante de hormônios que reduzem a ação da insulina, responsável pela captação e utilização da glicose pelo corpo. O pâncreas, consequentemente, aumenta a produção de insulina para compensar este quadro. Em algumas mulheres, entretanto, este processo não ocorre e elas desenvolvem um quadro de Diabetes gestacional, caracterizado pelo aumento do nível de glicose. Quando o bebê é exposto a grandes quantidades de glicose ainda no ambiente intrauterino, há maior risco de crescimento excessivo (macrossomia fetal) e, consequentemente, partos traumáticos, hipoglicemia neonatal e até de obesidade e Diabetes na vida adulta.

“Durante a gestação, o metabolismo materno se adapta para suprir as necessidades do feto e desenvolvimento da gestação. Por volta da 18ª semana, tem início a resistência à ação da insulina que progride no terceiro trimestre. A resistência resulta da combinação entre aumento da adiposidade materna e da produção placentária de hormônios diabetogênicos, incluindo hormônio do crescimento, cortisol, hormônio lactogênico placentário e progesterona. Isso aumenta o nível de glicose no sangue materno podendo levar a diabetes gestacional”, detalha a ginecologista e obstetra Dra. Débora Amorim Oriá Fernandes.

“O diabetes gestacional eleva o risco de hipertensão gestacional, eclampsia e o desenvolvimento de Diabetes mellitus tipo 2 depois da gravidez. Existe também um risco aumentado de morte fetal, parto pré-termo, hipoglicemia neonatal, síndrome de dificuldade respiratória, macrossomia, complicações durante o parto, como a necessidade de cesariana, distorcia dos ombros e morbilidade. A influência de um ambiente intrauterino hiperglicêmico afeta a criança ao longo da sua vida, com risco de desenvolvimento de obesidade, Diabetes tipo 2 e síndrome metabólico. Durante a amamentação não há correlação com estes riscos”, finaliza Dra. Débora Fernandes.

DIABETES LATENTE AUTOIMUNE DO ADULTO (LADA)

De acordo com a International Diabetes Federation, entidade ligada à ONU, existem no mundo mais de 380 milhões de pessoas com Diabetes e entre o tipo 1 e o 2 foi identificado ainda o Diabetes Latente Autoimune do Adulto (LADA). Algumas pessoas que são diagnosticadas com o tipo 2 desenvolvem um processo autoimune e acabam perdendo células beta do pâncreas.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico laboratorial pode ser feito de várias formas e, caso positivo, deve ser confirmado em outra ocasião por um especialista. De acordo com Dra. Hermelinda Pedrosa, endocrinologista e presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes, a SBD divulga desde 2014 o Posicionamento Oficial com a Conduta Terapêutica para o Tratamento do Diabetes tipo 2, que contempla várias tabelas com os testes para rastrear e diagnosticar, como também para referência de metas de controle, de acordo com a Tabela 1.

O diagnóstico precoce do Diabetes é importante não só para prevenção das complicações agudas já descritas, como também para a prevenção de complicações crônicas. De acordo com Dra. Hermelinda Pedrosa, além da história clínica, de quadro caracteristicamente mais agudo (sede intensa, aumento da diurese, perda de peso, fraqueza geral, visão turva, formigamentos em pés e pernas e ou mãos, infecções urinárias, hálito de maçã passada), o Diabetes tipo 1 é diagnosticado pela glicemia de jejum ou casual.

A médica reforça que sempre que possível é necessário solicitar os marcadores imunológicos (antiGAD, descaboxilase do ácido glutâmico; IA-2, tirosina fosfatase IA-2; anti-ICA, anti-célula da ilhota). “ O Diabates tipo 2, tem curso mais lento e os sintomas e sinais podem ou não estar presentes ou ainda, o diagnóstico pode ocorrer diante de um quadro clínico grave como infarto, derrame (AVE, acidente vascuar encefálico), úlceras ou amputação do pé. Vale lembrar que o LADA (Diabetes Latente Autoimune do adulto), pode ser erroneamente diagnosticado como tipo 2 e requer dosagens de anticorpos para caracterizar a autoimunidade presente”, completa a endocrinologista Dra. Hermelinda Pedrosa.

A Tabela 2, disponibilizada pela Sociedade Brasileira de Diabetes, mostra os critérios de diagnósticos para o pré-diabetes ou risco aumentado de Diabetes.

TRATAMENTO, ATIVIDADE FÍSICA, ALIMENTAÇÃO E SUPLEMENTAÇÃO

De acordo com o médico e doutor em endocrinologia Dr. Mateus Dornelles Severo, o Diabetes tipo 2 é uma doença multifatorial e diversos fatores externos atuam sobre o perfil genético de um indivíduo aumentando ou diminuindo o risco da glicemia subir. “Independentemente do perfil genético, da alimentação e da atividade física, o excesso de peso é um fator de risco para o Diabetes. Logo, manter o peso saudável é uma importante medida de prevenção. Um padrão alimentar saudável e atividades físicas regulares são recomendados para qualquer pessoa, independentemente de ter ou não ter alteração de colesterol e triglicerídeos. O que define a intensidade do tratamento e a necessidade do uso de medicamentos não são somente os exames de sangue, mas o risco cardiovascular. Em outras palavras, um paciente com colesterol LDL de 160 mg/dL e risco baixo pode ser manejado com mudanças no estilo de vida, enquanto outro com LDL de 105 mg/dL e alto risco pode necessitar, além das mudanças comportamentais, de medicação”, afirma o endocrinologista Dr. Mateus Severo.

A atividade física tanto estruturada quanto não estruturada se associa com melhor controle da glicemia. O efeito do exercício é pequeno, mas importante. “As vantagens do treinamento estruturado são a possibilidade de personalizar o exercício dentro das necessidades e limitações de cada paciente. Pessoas com Diabetes precisam fazer exercícios tanto aeróbicos quanto de resistência e a proporção entre as modalidades depende da avaliação do médico e educador físico”, detalha Dr. Mateus Severo.

Já para o tratamento do Diabetes gestacional a principal estratégia é a restrição da sobrecarga de carboidratos nas refeições.  “O objetivo principal do tratamento é evitar o ganho de peso excessivo do feto. Quando os bebês apresentam peso de 4kg ou mais, são considerados macrossômicos, o que aumenta a chance de várias complicações incluindo o parto prematuro e a tendência à obesidade na vida adulta. Após o parto a resistência à insulina reduz sensivelmente devido a retirada da placenta que produz o hormônio lactogeneo placentário, responsável pelo aumento da resistência à insulina o que facilita o controle na amamentação. A mulheres portadoras de Diabetes tipo 1 podem reduzir a necessidade de insulina rápida durante a amamentação”, completa a Dra. Silmara Leite, membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

De acordo com a ginecologista e obstetra Dra. Débora Amorim Oriá Fernandes o tratamento inicial é efetuado com modificações de estilo de vida, conseguindo controlar aproximadamente em 70% dos casos. Quando isso não acontece, a insulina é o tratamento de escolha, sendo segura eficaz. “É necessário ficar atento aos sinais de hipoglicemia e hipercorreção dos níveis glicêmicos”, esclarece.

Alguns medicamentos são muito comuns para o tratamento da Diabetes, como é o caso do da metformina. “Esta medicação, que já conta com mais de 50 anos de descoberta, é largamente usada em todos os países como droga de 1ª linha no tratamento da doença. Entre 2006 e 2013, a metformina passou de 47.6% para 53.5% das prescrições de drogas para tratar o diabetes nos EUA.  Recentemente, as sociedades científicas, dentre elas a SBD, recomendam também para uso em pessoas identificadas com pré-diabetes. A metformina é um medicamento eficiente, de custo muito baixo, os efeitos adversos gastrointestinais (flatulência e episódios diarreicos) podem sem amenizados pela forma de liberação prolongada (metformina XR), não causa hipoglicemia (diminuição da glicose no sangue) nem aumenta o peso; previne o câncer de cólon intestinal e tem alguma ação de proteção cardiovascular, é a droga de eleição para tratar a síndrome de ovários policísticos com ou sem alterações na glicemia. Mais recentemente, verificou-se que há segurança em usar em pessoas com doença renal do diabetes com taxa de filtração glomerular até 45 mL/min”, detalha a Dra. Hermelinda Pedrosa, endocrinologista e presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes.

Para a Dra. Silmara Leite, membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a metformina tem grandes benefícios no tratamento do Diabetes, sendo considerada a medicação de primeira linha por todas as diretrizes do tratamento da doença. “Esta substância melhora a sensibilidade da insulina, ou seja, melhora a ação da insulina, sem aumentar a produção deste hormônio. Portanto, não causa hipoglicemias. O cuidado que se deve tomar é quando os pacientes apresentam uma insuficiência renal moderada ou quando são submetidos a exames com uso de grande quantidade de contraste, ou ainda quando os pacientes são internados”, relata a Dra. Silmara Leite.

“O uso de suplementos alimentares isolados não é recomendado para a tratamento do Diabetes, porém nos casos onde a alimentação não consegue suprir as necessidades nutricionais do exercício, os suplementos poderão ser usados levando-se em conta as peculiaridades de cada paciente. Por exemplo, em um paciente com Diabetes tipo 2 e elevação da glicemia, não é recomendado suplementação de carboidratos. Já um paciente com Diabetes tipo 1, que faz uso de insulina, o suplemento de carboidrato passa a ser importante para evitar hipoglicemias. Quanto a prevenção do Diabetes, o uso de suplementos também não é recomendado, apesar de existirem alguns estudos pequenos mostrando efeito benéfico do whey protein, por exemplo. Antes de pensar em suplementar, é importante organizar a dieta e a rotina de treinos. Se a alimentação sozinha não for capaz de manter o rendimento, a suplementação poderá ser considerada”, explica o endocrinologista Dr. Mateus Severo.

“A dieta e atividade física são recomendações tão importantes quanto o uso correto de medicamentos e auto monitoramento da glicemia. Independente dos avanços da medicina, esta dupla sempre será essencial na manutenção da saúde. O treinamento físico é a fórmula mais simples e mais capaz de tratar e prevenir a maioria das doenças”, finaliza a Dra. Silmara Leite, membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.

O Diabetes é uma doença heterogênea, que acomete crianças, adolescentes, adultos jovens, tem predomínio a partir de 60 anos de idade e se associa a complicações graves quando não seguido tratado adequadamente. Não há prevenção para o Diabetes tipo 1 mas o tipo 2 é passível de prevenção, sobretudo pela adoção de estilo de vida saudável: redução do peso, atividade física e alimentação adequada. Na dúvida procura um médico e/ou especialista.

HIPERGLICEMIA

A hiperglicemia é a elevação das taxas de açúcar no sangue e deve ser controlada. Sabe-se que a hiperglicemia crônica através dos anos está associada a lesões da microcirculação, lesando e prejudicando o funcionamento de vários órgãos como os rins, os olhos, os nervos e o coração. Os pacientes que conseguem manter um bom controle da glicemia têm uma importante redução no risco de desenvolver tais complicações como já ficou demonstrado em vários estudos científicos.               

Para obter um melhor controle dos níveis glicêmicos é necessário monitorar, no dia a dia, os níveis glicêmicos. Para isso, existem modernos aparelhos, os glicosímetros, de fácil utilização e que nos fornecem o resultado da glicemia em alguns segundos.  O objetivo desse controle não é só corrigir as eventuais hiperglicemias que ocorrerão, mas também tentar manter a glicemia o mais próximo da normalidade, sem causar hipoglicemia.

A monitorização permite que o paciente, individualmente, avalie sua resposta aos alimentos, aos medicamentos (especialmente à insulina) e à atividade física praticada.

DADOS ALARMANTES

Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, os dados disponíveis para o Brasil são estimativas da IDF – International Diabetes Federation – e a prevalência é 8,1% da população entre 20 e 79 anos, o que corresponde a aproximadamente 13 milhões de pessoas. O Brasil ocupa atualmente o 4º lugar entre os países com maior número de pessoas com Diabetes, abaixo apenas da China, India e EUA.

Os dados do Atlas 2017 apontam 425 milhões de pessoas com Diabetes em todo o mundo e o aumento estimado é 48% em 2045, o que corresponde a 629 milhões; além disso, 352 milhões de pessoas têm risco de desenvolver a doença. Um cenário preocupante é que os aumentos percentuais mais expressivos estão nas regiões de baixa e média renda, como a África (156%), Oriente Médio e Norte da África (110%) Sudeste da Ásia (84%) e América do Sul e Central (62%), ou seja, 4 em cada 5 pessoas com Diabetes vivem nesses países.

FONTES CONSULTADAS:

Dra. Débora Amorim Oriá Fernandes: Ginecologista e obstetra da Clínica FemCare, com residência em Ginecologia e Obstetrícia pela Faculdade de Medicina da USP - Hospital das Clínicas.  Médica Colaboradora do Setor de Uroginecologia do Hospital das Clinicas, Preceptora do Departamento de Ginecologia da Faculdade de Medicina da USP, Hospital das Clínicas em 2016.

Dra. Hermelinda Pedrosa: Endocrinologista, com especialização em Oxford, Inglaterra (CNPq e SES-DF). Presidente da Sociedade Brasileira de Diabetes Biênio 2018-2019; Vice-Presidente da Worldwide Initiative for Diabetes Education; Coordenadora do Polo Científico da Unidade de Endocrinologia-FEPECS do HRT-SES-DF.

Dr. Mateus Dornelles Severo: Médico Endocrinologista titulado pela Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Mestre e Doutor em Endocrinologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

Dra. Silmara Leite: Médica membro da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM).