Edição n°56: Suplementação Infantil

Muito se fala e pouco se sabe sobre as verdadeiras deficiências nutricionais na infância. Com esse pensamento, fomos atrás de algumas respostas para perguntas que acontecem no dia a dia de uma família, em relação a alimentação e suplementação correta para as crianças.

Aprenda um pouco mais sobre a amamentação, as deficiências de ferro e as deficiências de algumas vitaminas, assim como os problemas que o excesso também pode causar em nossos pequenos.

O Ministério da Saúde recomenda amamentação até os dois anos de idade ou mais. Nos primeiros seis meses é recomendado que o bebê receba somente leite materno, sem necessidade de sucos, chás, água e outros alimentos. Somente depois dos seis meses a amamentação deve ser complementada com outros alimentos saudáveis.

O leite materno protege contra diarreias, infecções respiratórias e alergias, diminui o risco de hipertensão, colesterol alto e diabetes, além de reduzir a chance de desenvolver obesidade. 

De acordo com o Ministério da Saúde, em relação a crianças menores de dois anos, apesar dos avanços na expansão da amamentação, o Brasil ainda se encontra aquém dos índices propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde com relação ao aleitamento materno exclusivo até o sexto mês e manutenção da amamentação até os dois anos de idade. Estudos nacionais ainda demonstram uma introdução da alimentação complementar precoce, se iniciando no quarto mês de vida, e inadequada, com baixo consumo de frutas e hortaliças e presença de alimentos ultraprocessados. 

Ainda bebês e logo após o período de amamentação, normalmente, as crianças começam a conhecer novos alimentos, inicialmente por papinhas e frutas e aos poucos novos tipos de comidas, conforme o desenvolvimento dos dentes e paladar. Apesar de muitos pais acrescentarem açúcar e sal nos alimentos dos seus filhos, o ideal é evitar o uso desses itens, deixando a comida com gosto mais natural possível ou usando como tempero apenas ervas e especiarias.

Para iniciar com sucesso a introdução alimentar, é preciso respeitar as necessidades nutricionais e as preferências de cada fase da criança. O gosto por alimentos saudáveis é algo aprendido e leva tempo. Por isso, é importante deixar frutas, legumes e lanches nutritivos acessíveis para as crianças. Mas, todos sabem que nem sempre é possível fazer a inserção da alimentação de maneira desejada. Muitas mães ficam sem leite logo no início do processo de amamentação, precisando inserir fórmulas infantis.

De acordo com o Ministério da Saúde, em revisão sistemática conduzida por pesquisadores brasileiros, foi evidenciado que o consumo alimentar de crianças brasileiras é marcado por frequências elevadas de inadequação no consumo de micronutrientes, sobretudo ferro, cálcio, zinco e vitamina A, que variam de 0,4% a 65%, 12,6% a 48,9%, 20% a 99,4% e 20% a 59,5%, respectivamente. Os autores relatam que as inadequações não se apresentam apenas sob o aspecto da deficiência, mas também por meio de excessos, como observado para o consumo energético.

Desta maneira, as estratégias de promoção e proteção da alimentação infantil, são cruciais visto que consiste no período no qual acontece a formação de hábitos alimentares saudáveis que têm repercussões nas condições de saúde em todas as fases do curso da vida e estão relacionados à menor ocorrência de carências nutricionais, doenças infecciosas, doenças crônicas não transmissíveis e prevenção da morbimortalidade na infância. Assim, destaca-se a importância da alimentação baseada em alimentos in natura e minimamente processados, que irão favorecer uma boa saúde e nutrição.  

De acordo com o pediatra Dr. Artur Figueiredo Delgado, Coordenador da UTI e da Equipe de Terapia Nutricional do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP, o mais importante é lembrar que o leite humano é o ‘gold standard’ para a alimentação dos primeiros até os seis meses de vida do bebê e deveria ser de forma exclusiva. “A partir dos seis meses inicia-se a introdução da alimentação complementar na forma de papinhas e rapidamente deve-se apresentar novos grupos de alimentos como ovo, carne, peixe e assim por diante. Até um ano a criança pode ser apresentada a todos os nutrientes sempre naturais, evitando alimentos industrializados nessa faixa etária”, afirma o médico.

De acordo com ele, além dos alimentos, nesta fase pode-se também apresentar frutas para as crianças. “Tudo pode ser apresentado até um ano de idade, aproveitando a janela imunológica que ocorre neste período, isso é interessante para que a criança não adquira mais tarde alergia ao glúten e aos outros alimentos, pois a apresentação a esses antígenos foi feita no momento correto, com adequação no trato digestório. A alimentação complementar é indicada a partir dos seis meses, associada ao aleitamento materno. Após um ano a criança pode se alimentar com dieta variada semelhante à da família e obviamente de forma saudável, levando em consideração todos os grupos alimentares”, detalha o pediatra Dr. Artur Figueiredo Delgado.

Segundo ele, as fórmulas infantis – na impossibilidade do aleitamento materno – tentam simular o máximo a composição do leite humano. “Óbvio que vários componentes como principalmente os imunológicos, não vão poder ser administrados, porque é impossível oferecer toda a parte imunológica existente no leite humano em fórmulas infantis. A indústria ainda não conseguiu fazer uma fórmula igual ao leite materno e isso será muito difícil de acontecer, mas, várias das composições destas fórmulas podem ser similares ao leite materno como a proteína, o carboidrato, a gordura, DHA, ARA e os nucleotídeos, que são elementos que tentam ser semelhantes ao leite materno nas fórmulas infantis. Por isso não é recomendável a inserção do leite de vaca integral no primeiro ano de vida, pois pode haver maior chance de alergia, sangramento intestinal e favorecer a anemia ferropriva. As fórmulas infantis possuem uma adequação de composição muito melhor que o leite de vaca integral e é o que estaria preconizado como substitutivo do leite materno em caso de impossibilidade do aleitamento materno”, completa o pediatra.

Para as crianças intolerantes à lactose existem fórmulas de proteínas de vaca sem lactose. De acordo com o pediatra, essas fórmulas são completas, sem lactose e com proteína do leite. Existem ainda fórmulas com proteínas isoladas de soja que também não possuem lactose e que são a base de dextrinomaltose. “Fórmulas sem lactose ou fórmulas a base de proteína isolada de soja sem lactose, são duas possibilidades que podem ser utilizadas nestas situações de intolerância, mas, lembramos também que pode ser utilizada a enzima lactase em indivíduos que recebam lactose”, esclarece o pediatra.

De acordo com as médicas Dra. Mônica Moretzsohn e Dra. Julia Donizetti, um estudo Érica realizado com 7316 adolescentes de 12 a 17 anos em 5 regiões do país, mostrou 99% de inadequação de ingestão de cálcio em meninas e 94 a 97% de inadequação em meninos. Os fatores de risco para deficiência de micronutrientes são: dietas monótonas com baixa densidade de micronutrientes, baixa ingestão de alimentos de origem animal, baixa prevalência de aleitamento materno, composição inadequada da alimentação complementar das crianças menores de seis meses. 

Ainda segundo elas, a fome oculta, ou seja, a deficiência de vitaminas e minerais, afeta uma em cada quatro pessoas no mundo. A prevalência estimada de anemia no Brasil varia de 40% a 50%, sendo maior em crianças menores de três anos e gestantes (Sociedade Brasileira de pediatria, Consenso sobre Anemia Ferropriva, 2018).

 De acordo com a endocrinologista Dra. Patricia Peixoto, a deficiência de vitaminas e micronutrientes que infelizmente vemos com frequência hoje, é fruto de uma alimentação incorreta. Por conta disso, orienta-se investir na modificação dos hábitos alimentares das crianças, ao invés da prescrição de suplementos, que como o próprio nome diz, só deve ser indicado quando uma alimentação saudável não é capaz de suprir as necessidades de cada fase da infância.

Ainda de acordo com a Dra. Patrícia Peixoto a suplementação infantil é estritamente necessária somente em alguns casos, como: para complementar uma dieta que tem que ser restrita devido a alguma intolerância alimentar ou problema de metabolismo ou digestão; para aumentar a oferta de nutrientes; para ajudar na recuperação de crianças que estavam doentes, seja por quadros de infecção ou cirurgias; para manter o estado nutricional da criança com doença crônica, como cardiopatias, doenças renais ou hepáticas ou ainda, para eventualmente ser substituto alimentar para perda ou ganho de peso.

De acordo com o pediatra Dr. Artur Figueiredo Delgado, os suplementos vitamínicos não são indicados para crianças a não ser a vitamina A e a D e também no caso de crianças amamentadas ou que receberam fórmula, pois poderá não haver a quantidade ofertada suficiente. 

Outros suplementos vitamínicos que podem ser ofertados eventualmente é a vitamina C e o ferro, para crianças que possuem pré-disposição à anemia ferropriva. “Outras vitaminas não são estritamente necessárias, assim como a suplementação de outros nutrientes, basta haver uma alimentação normal para a criança”, explica o pediatra.

De acordo com o pediatra, a recomendação diária de proteínas, carboidratos e gorduras varia para cada idade. Quanto menor a criança proporcionalmente maior é a necessidade proteica, um recém-nascido pode precisar de até 2,5 a 3g por quilo/dia de proteína. À medida que a criança cresce as necessidades proteicas vão diminuindo, uma criança com até dois anos de idade vai precisar de 2 a 2,5g por quilo/dia e um adolescente entre 1 a 2g por quilo de proteínas por dia, ou seja, as necessidades vão diminuindo ao decorrer do tempo.

Os carboidratos são a principal fonte de ATP e energia, na alimentação do indivíduo e as gorduras podem perfazer 30 a 35% das necessidades calóricas da criança, então, máximo de 30 a 35% das necessidades calóricas podem ser feitas à custa de gordura. 

De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil existem programas para suporte das vitaminas em crianças e gestantes. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF), voltado ao combate da deficiência de ferro, objetiva a prevenção e o controle da anemia por meio da administração profilática de suplementos de ferro em crianças de seis a 24 meses de idade. Gestantes também são público alvo, ao iniciarem o pré-natal (independentemente da idade gestacional) até o terceiro mês pós-parto, com o objetivo de prevenção da anemia por deficiência de ferro e na suplementação de gestantes com ácido fólico, com o objetivo de prevenção da má formação fetal do tubo neural. 

Já o Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A (PNSVA), reduz e controla a hipovitaminose A e a mortalidade e morbidade em crianças de seis a 59 meses de idade. O programa consiste na suplementação profilática medicamentosa por não atingir, pela alimentação, a quantidade diária necessária para prevenir a deficiência da vitamina no organismo. 

O NutriSUS consiste na adição de uma mistura de vitaminas e minerais em pó em uma das refeições diárias oferecidas às crianças de seis a 48 meses de idade com o objetivo de potencializar o pleno desenvolvimento infantil, a prevenção e o controle da anemia e outras carências nutricionais específicas na infância. O NutriSUS é composto por 15 micronutrientes, embalados individualmente na forma de sachês (1g) que deverão ser acrescentados e misturados às preparações alimentares, obrigatoriamente no momento em que a criança for comer. O NutriSUS prevê o atendimento de todas as crianças com idade entre seis e 48 meses que estão matriculadas em creches participantes do Programa Saúde na Escola. Não há contraindicações para crianças acima da faixa etária, podendo ser contempladas até os cinco anos de idade. 

De acordo com as médicas Dra. Mônica Moretzsohn e Dra. Julia Donizetti, ao prescrever um suplemento alimentar, o médico ou nutricionista considera o que é necessário complementar na alimentação do paciente: calorias, proteínas, minerais e/ou vitaminas. 

Segundo elas existem suplementos com maior teor de proteínas, outros com mais gordura ou carboidratos, cada qual com indicações específicas. “Crianças seletivas, que excluem do cardápio grupos de alimentos, como vegetais por exemplo, podem se beneficiar de suplementos que contemplem vitaminas e minerais, como os polivitaminínicos”, afirmam.

Não, de acordo com o pediatra Dr. Artur Figueiredo não devemos usar esse suplemento proteico para criança. “Prefiro inserir a proteína por meio de uma suplementação mais adequada como a clara de ovo e o leite, principalmente a proteína animal, que é rica em aminoácidos essenciais e não essenciais, logo aumentamos o aporte proteico na forma de alimentos e não com suplementos proteicos específicos”, esclarece o pediatra.

Segundo ele, normalmente a proteína na forma de alimento não afeta a absorção de cálcio, mesmo em situações de sarcopenia, não havendo risco de hipocalcemia e déficit de absorção de cálcio. “Não suplementamos com cálcio nessas situações. A proteína é dada na quantidade aumentada na forma de alimento principalmente na clara de ovo, carne e leite e não há necessidade de qualquer tipo de suplementação de cálcio”, detalha.

De acordo com o Guia Alimentar do Ministério da Saúde, a regra de ouro é: ‘Faça de alimentos in natura ou minimamente processados a base da alimentação’. Alimentos in natura são aqueles obtidos diretamente de plantas ou animais, como folhas e frutas ou ovos e leite e adquiridos para consumo, sem sofrer qualquer alteração após deixarem a natureza. Portanto, de forma geral, para crianças sem condições específicas de saúde e com alimentação equilibrada e balanceada, não há necessidade de incluir suplementos de proteína, a prioridade é obter proteína por meio dos alimentos.

De acordo com a Virgínia Weffort, presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatra (SBP), os pais devem insistir na ingestão de comida. “Alimentos são as melhores fontes de vitaminas, não há risco de super dosagem ou chance de que algo não seja absorvido”, afirma. O maior problema, segundo ela, é o excesso proteico no organismo da criança, que, sem conseguir metabolizar a substância, pode sofrer uma sobrecarga renal. “Um copo de whey protein tem mais proteínas do que o indicado diariamente para meninos e meninas. Além disso, há estudos relacionando o alto consumo do suplemento à obesidade”, esclarece.

De acordo com o pediatra Dr. Artur, existem vários trabalhos em que o excesso do consumo de proteínas, principalmente no primeiro ano de vida, pode ser um dos fatores pré disponentes à uma obesidade futura, diabetes, doenças cardiovasculares e síndrome metabólica, então, o excesso de oferta proteica pode mudar a programação metabólica do indivíduo e predispor que esse indivíduo tenha maior risco de obesidade futura. “Evitamos o excesso de aporte proteico, lembrando mais uma vez que o leite materno é o ‘gold standard’ e tem adequação perfeita de proteínas para a criança no primeiro ano. Realmente o excesso de consumo de proteínas pode levar a um maior risco da obesidade”, finaliza o pediatra.

Segundo o Ministério da Saúde, alguns autores defendem uma associação entre aumento da ingestão proteica e piora do metabolismo do cálcio, enquanto outros não demonstraram essa relação. Não existe nenhum documento ou diretriz que afirma que a absorção do cálcio pode ser prejudicada pela suplementação de proteína.

De acordo com a Dra. Michelle Mendes, nutricionista funcional e oncológica, embora as proteínas tenham como função primordial auxiliar no crescimento e desenvolvimento, o excesso delas pode aumentar o risco de doenças crônicas não transmissíveis na vida adulta. “Estudos mostram que o excesso de proteínas pode aumentar a acidez no organismo, favorecendo a resistência à insulina e o aparecimento de doenças como o diabetes, por exemplo. Do mesmo jeito que o excesso pode trazer problemas futuros, o consumo reduzido também pode trazer prejuízos, como a deficiência no crescimento e alterações no sistema imune propiciando um maior risco de infecções, queda de cabelo, ressecamento da pele e unhas quebradiças”, detalha Dra. Michelle.

Ainda segundo a Dra. Michelle, vale lembrar que a participação dos pais é muito importante nos casos de sobrepeso e crianças abaixo do peso. Alimentos como bolachas, salgadinhos, doces, refrigerantes, sucos artificiais e demais guloseimas devem ficar fora do cardápio diário devido à alta concentração de açúcar, sódio e gordura. Já os alimentos nutritivos e ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes e cereais devem estar mais presentes no dia a dia dos pequenos, pois são essenciais para o bom desenvolvimento corporal e cognitivo. Isso vale tanto para criança com sobrepeso, quanto para crianças que estão abaixo do peso ideal.

Já para a nutricionista Dra. Andrea Marim, o uso da whey protein é indicado sim. Para ela a indicação vale caso a criança tenha algum déficit de proteínas na alimentação, sendo assim a whey poderá ser indicada para suprir as necessidades proteicas diárias e também quando a criança não estiver com peso e altura adequada para a idade. 

A nutri reforça ainda que a whey protein também pode ser indicada para adolescentes praticantes de atividades físicas, sempre que não houver uma alimentação adequada em relação as proteínas, podendo substituir um lanche intermediário entre as atividades do dia a dia ou até mesmo no intervalo da escola e ainda sugere os isotônicos com a função de repor eletrólitos (vitaminas e sais minerais) quando a criança ou o adolescente praticar atividades aeróbicas como futebol e natação, por exemplo. Porém a nutri deixa claro que o consumo de proteínas em excesso nas crianças poderá acarretar alterações no organismo e consequentemente o surgimento de algumas doenças como problemas renais, onde acontece uma hiperfiltração nos rins por conta do excesso de ureia (os rins trabalham mais para excretar a ureia) e isso poderá causar problemas como hipertensão, diabetes e inflamação nos rins.

Suplementar sem orientação médica pode trazer riscos a criança como, por exemplo, excesso de algumas vitaminas e consequentemente trazer resultados inversos. A utilização de suplementos alimentares ou polivitamínicos deve ser individualizada, de acordo com avaliação nutricional e da alimentação da criança onde serão identificadas as possíveis carências de nutrientes específicos. 

Ministério da Saúde

Dr. Artur Figueiredo Delgado: Professor Livre Docente do Dep.de Pediatria da FMUSP - SP e Coord. da UTI e da Equipe de Terapia Nutricional do Instituto da Criança do Hosp. das Clínicas da FMUSP.

Dra. Patrícia Peixoto: Endocrinologista. Membro efetivo da SBEM (Soc. Brasileira de Endocrinologia e Metabologia), da Abeso (Associação Brasileira para Estudos da Obesidade) e da Endocrine Society.   Fez Medicina e Residência Médica na UFRJ (2004).  

Dra. Michelle Mendes: Nutricionista funcional e oncológica, da Aliança Instituto de Oncologia.

Virgínia Weffort: Presidente do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatra (SBP)

Dra. Andrea Marim: Nutricionista especializada em Nutrição Esportiva pela Un. São Judas Tadeu e Graduada em Nutrição pela Un. Bandeirantes de São Paulo. Possui formação complementar em Fitoterápicos e suplementação para emagrecimento; Nutrição funcional; Probióticos e pré-bióticos; e Nutrição e estética. 

Dra. Mônica Moretzsohn: Médica  do Departamento de Nutrologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).

Dra. Julia Donizetti: Nutróloga pediátrica da SBP.