Edição n°57: Gordura no Fígado

Hábitos saudáveis, alimentação balanceada e equilibrada, redução do consumo de alimentos industrializados, redução do consumo de açúcar, refrigerantes e bebidas alcoólicas. Tudo isso nós já sabemos, mas será que na prática é assim que funciona?

Algumas doenças que atingem grande parte da população e agem silenciosamente em nosso organismo podem ser controladas e até mesmo evitadas se simplesmente colocarmos em prática em nossa rotina diária pequenas novas atitudes.

Hoje vamos falar sobre a esteatose hepática, popularmente conhecida como gordura no fígado. De acordo com o Dr. Edison Roberto Parise, presidente do Instituto Brasileiro de Fígado da Sociedade Brasileira de Hepatologia, a esteatose hepática é definida como um acúmulo de gordura, geralmente na forma de triglicérides, em mais de 5% das células do fígado (considerado como a quantidade normal de gordura presente no fígado). Para evitar confusão esse triglicéride não vem do sangue, ele é formado no próprio fígado. 

A esteatose hepática pode ocorrer pela presença de uma doença no fígado, como a doença hepática alcoólica, provocada pelo uso abusivo de álcool, hepatites virais provocadas pelos vírus das hepatites B e C (mais de 60% deles têm esteatose) e doenças autoimunes e metabólicas. 

Dentre essas a mais frequentemente encontrada é a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). Segundo o Dr. Parise, o nome não alcoólico foi usado inicialmente para diferenciar a doença hepática gordurosa alcoólica – DHGNA, da doença hepática causada pelo álcool, uma vez que na biópsia do fígado elas são muito parecidas, ao contrário de outras doenças do fígado que apresentam características distintas dessas duas. Menos frequentemente, a esteatose pode ocorrer em decorrência de fatores externos ao fígado como o uso de medicamentos (anabolizantes, corticosteroides, anti-inflamatórios, tamoxifeno e muitos outros), hipotireoidismos, doença de Cushing, cirurgias com ressecção de parte do intestino e doenças sistêmicas que secundariamente afetam o fígado.

 Estima-se que, a exemplo do que ocorre no mundo ocidental, 30% da população adulta brasileira apresente DHGNA e esses números aumentam para até 65%-70% na população de diabéticos tipo 2 e de 85%-95% da população de obesos mórbidos. Nos Estados Unidos a doença é a segunda causa de transplante de fígado e no Brasil é a causa de doença hepática que leva a transplante que mais cresce atualmente.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Hepatologia e segundo o médico Dr. Parise, a DHGNA engloba duas formas básicas: a esteatose simples que é a mais comum e, em geral, não evolui para as manifestações mais graves da doença e a esteato-hepatite, menos frequente, e que é considerada a forma progressiva da doença podendo evoluir em cerca de 30% dos casos para cirrose e câncer de fígado. “É importante ressaltar que essa hepatite quer dizer inflamação do fígado, não tem nada a ver com vírus. A doença tem progressão lenta levando vários anos para chegar às formas mais avançadas. Existem exames que permitem diferenciar essas formas, desde exames bioquímicos no sangue, elastografia hepática (medida da elasticidade do fígado), até biópsia hepática”, esclarece o médico.

A doença hepática gordurosa não alcoólica representa o maior contingente dos pacientes com esteatose, cerca de 70% e está associada a síndrome metabólica, obesidade e diabetes e inclui todo espectro: esteatose, esteatoepatite, cirrose e CHC.

De acordo com a gastroenterologista Dra. Tabata Antoniaci, gastroenterologista do Grupo São Cristóvão Saúde, uma explicação simplificada é: “A esteatose hepática é causada pelo álcool, ou seja, a Doença Hepática Gordurosa Alcoólica, decorre da ingesta excessiva do álcool, levando a uma lesão nas células do fígado. Já a Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica é a mesma ‘lesão’, porém causada pela ingesta excessiva e erros no metabolismo dos lipídeos/ açúcares”, detalha.

A fase inicial da doença (esteatose hepática) é quando ocorre o acúmulo de lipídeos (gordura) nas células do fígado. Nesta fase, a doença pode ficar estável por anos e até regredir. Na fase da esteatoepatite (segunda fase), a esteatose se associa a inflamação das células e morte celular, fibrose (cicatrização) e tem maior potencial de progressão, ao longo dos anos, para cirrose e para o carcinoma hepatocelular (CHC) ou câncer de fígado. “A inflamação prolongada causa uma substituição das células saudáveis do fígado por áreas de fibrose, entrando na terceira fase chamada de Cirrose Hepática. Ainda é importante salientar que esse grupo de pacientes tem chances aumentadas para desenvolvimento de câncer do fígado, chamado hepatocarcinoma”, afirma gastroenterologista Dra. Tabata Antoniaci.

Segundo o Dr. Renato Hideki, Cirurgião do Aparelho Digestivo da Cia da Consulta, esteatose, esteato-hepatite e cirrose são evolução uma da outra. “A esteatose é a fase inicial onde há apenas o depósito de gordura no fígado; esteato-hepatite é uma fase intermediária onde começa a existir a inflamação das células do fígado; e na cirrose já há uma lesão irreversível, onde pouca ou nenhuma parte do fígado encontra-se funcionante”, afirma o Dr. Renato Hideki.

Obesos, especialmente com obesidade visceral, diabéticos ou pré-diabéticos e portadores da síndrome metabólica (aumento triglicérides, baixos níveis de HDL, hipertensão arterial, obesidade visceral e aumento da glicose no sangue), pacientes de cirurgias e sedentários são fatores de risco para o aparecimento da esteatose hepática gordurosa não alcoólica. Há evidências que estes fatores estão diretamente associados ao excesso de células gordurosas no fígado. 

“No caso da doença alcoólica o principal grupo de risco são homens e mulheres que ingerem grandes quantidades de álcool, já no grupo da DHGNA, pacientes com obesidade central e visceral, desequilíbrio no metabolismo da insulina, alterações no colesterol e triglicerídeos, hipertensão, hiperglicemia e síndrome metabólica são os de maior risco. Porém, indivíduos com peso adequado, mas cursando com resistência à insulina, também são mais suscetíveis a DHGNA”, afirma Dr. Renato Hideki, Cirurgião do Aparelho Digestivo da Cia da Consulta.

Nos quadros leves de esteatose hepática, a doença é assintomática e os sintomas aparecem quando surgem complicações, especialmente a cirrose. No primeiro momento as queixas podem ser: cansaço, fraqueza, perda de apetite e aumento do fígado. Nos estágios mais avançados de esteato-hepatite, caracterizados por inflamação e fibrose levando à cirrose e resultando em insuficiência hepática, os sintomas mais frequentes são ascite (acúmulo anormal de líquido dentro da cavidade abdominal), encefalopatia e confusão mental, hemorragias, queda no número de plaquetas, aranhas vasculares e icterícia. “Infelizmente, assim como a maioria das doenças do fígado, os pacientes são assintomáticos ou os leves sintomas que podem existir são inespecíficos para fazer diagnóstico. Na grande maioria dos casos o diagnóstico é feito por exame de ultrassom de abdome ou alteração das enzimas do fígado no exame de sangue. Como é uma doença metabólica, ela tem controle e pode-se conseguir até regressão da doença para formas mais leves, mas não existe uma cura definitiva”, esclarece Dr. Parise.

De acordo com a Dra. Tabata Antoniaci, como a doença não tem sintomas específicos, alguns pacientes podem relatar sintomas relacionados as doenças de base como picos de pressão alta e alterações do diabetes e segundo ela a pergunta que fica é: se a doença é assintomática como diagnosticar? Para a gastro, em geral o paciente tem o diagnóstico após realizar exames de rotina e atualmente recomenda-se que todos os pacientes com fatores de risco devam procurar um médico para triagem.

O tratamento da esteatose depende da causa. Nos casos que existe fator curável, como o hipotireoidismo e a hepatite C, por exemplo, a correção ou eliminação desses fatores fará com que a esteatose desapareça, assim como ocorre com a suspensão completa do álcool nos casos de doença alcoólica. Infelizmente para a DHGNA não existe um tratamento específico. Ele baseia-se em três pilares: estilo de vida saudável, alimentação equilibrada e prática regular de exercícios físicos. São mais raros os casos em que se torna necessário introduzir medicação.

“O tratamento básico visa a mudança do estilo de vida. Com atividade física regular e dieta consegue-se redução da inflamação do fígado e até da fibrose. Medicamentos que melhoram a inflamação do fígado (antioxidantes) e o metabolismo (sensibilizadores de insulina) auxiliam no tratamento e estão especialmente indicados na esteato-hepatite. Controle do diabetes ou de dislipidemia acentuada, também são importantes. Nos pacientes obesos medicamentos que auxiliem na perda de peso podem ser utilizados e nos obesos mórbidos com indicação, a cirurgia bariátrica é acompanhada de melhora importante da doença”, explica Dr. Parise.

Segundo a Dra. Tabata o tratamento deve ser individualizado e baseado nos achados dos exames de cada paciente.  “Para todos a mudança no estilo de vida, com melhoras do padrão alimentar e atividades físicas são as bases de todo tratamento. A perda de peso, a diminuição da circunferência abdominal e a estabilização dos níveis dos exames podem levar as células do fígado retornarem ao seu estado ‘normal’ e então a cura da doença”, esclarece a médica.

Segunda ela, a base do tratamento da esteatose hepática é a mudança no estilo de vida e nos hábitos alimentares. “Hoje a SBH (Sociedade Brasileira de Hepatologia) preconiza para os pacientes que não tem limitações físicas a prática de 30 minutos diários de atividade aeróbica (como caminhadas e bicicleta) cinco dias por semana.  Mudanças na alimentação devem ser individualizadas e orientadas por profissional capacitado, como nutricionista por exemplo, baseado na diminuição de doces, açúcares, massas e gorduras”, finaliza. 

De acordo com o Dr. Renato Hideki, Cirurgião do Aparelho Digestivo da Cia da Consulta, o paciente que possui alterações no fígado devido à alta ingestão de bebidas alcoólicas consegue facilmente reverter o quadro de esteatose e esteato-hepatite desde que interrompa o consumo de álcool (esta é a parte mais difícil). Entretanto, o paciente com DHGNA não necessariamente ao interromper o consumo de alimentos inadequados fará com que o quadro se reverta, isto porque a DHGNA pode estar associada a desordens metabólicas e hormonais.

Vale lembrar que além de prevenir a doença os hábitos saudáveis incluindo atividade física regular e dieta com baixo teor de carboidratos e gorduras saturadas, com aumento de fibras e antioxidantes naturais, são capazes de controlar e melhorar a doença.

Ainda segundo Dr. Renato Hideki, a base do tratamento destas doenças é a prevenção, porém uma vez instaladas, as recomendações são as mesmas de quem ainda não tem a doença: se alimentar bem e de forma adequada, consumindo o mínimo de açúcares, sal, gorduras trans, carboidratos refinados e gordura saturada e não se utilizar de nenhuma forma de bebida alcoólica. Também é importante incluir no cardápio alimentos que possam dar uma ajuda extra ao fígado a se recuperar como os vegetais verdes escuros, peixes marinhos, nozes e castanhas, alho, cebola e demais alimentos que possuam atividade anti-inflamatória.

De acordo com a nutri Cyntia Maureen, consultora da rede Super Bom, hábitos saudáveis evitam o surgimento de doenças como diabetes, colesterol e triglicérides aumentados, hipertensão arterial e obesidade. Estes são considerados fatores de risco para o desenvolvimento de esteatose hepática. “Além disso, o consumo de vegetais, frutas, alimentos integrais, castanhas e outros alimentos naturais fazem com que o acúmulo de gordura no fígado seja evitado, pois o que foi consumido será utilizado para o funcionamento do organismo, não sendo armazenado em forma de gordura no fígado. Vale ainda ressaltar a importância do consumo adequado de água e prática regular de exercício físico como importantes formas de prevenção”, destaca a nutricionista.

Ainda segundo ela açúcar e alimentos refinados devem ser excluídos da alimentação. Alimentos com alto teor de gordura como queijos amarelos, chocolate, manteiga, margarina, embutidos em geral e frituras. Além disso, se possível eliminar o máximo possível de produtos industrializados que possam ter gorduras escondidas como salgadinhos e condimentos bem como bebidas alcoólicas. “Quanto mais natural for a alimentação, mais benéfica ela será. É importante consumir bastante líquido, incluindo, pelo menos, dois litros de água por dia. Frutas que contem muita água como a melancia também devem ser consumidas. É importante consumir também alimentos ricos em fibras alimentares como grão de bico, linhaça, feijão, ervilha e sempre optar por cereais integrais”, esclarece a nutricionista Cyntia Maureen que reforça: “Alimentos integrais, devido sua grande quantidade de fibras, auxiliarão na eliminação da gordura, assim como alimentos ricos em ômega 3 como nozes, linhaça triturada, semente de chia, abacate, nozes”, finaliza a profissional.

De acordo com a médica Hepatologista, Dra. Patricia Holanda Almeida, o uso de fórmulas e dietas com resultados rápidos e mágicos não é saída segura para o corpo e para a mente, podendo ser até prejudiciais.

“Não há dados científicos que permitam a prescrição de remédios ditos como protetores do fígado ou detox. Deve-se estimular a prática de exercícios físicos, pelo menos 150 minutos por semana e dedicar alguns desses minutos a exercícios de resistência”, afirma a médica. 

Inúmeros medicamentos estão sendo testados em todo o mundo, inclusive no Brasil, mas quatro deles estão em fase mais avançada de pesquisa e deverão ser aprovados para tratamento da doença até o final desse ano, ou mais provavelmente, para 2020, constituindo-se em grande esperança para milhões de pessoas com essa doença em todo mundo.

Como já sabemos, podemos dizer que a esteatose, esteatohepatite ou cirrose são 3 fases da DHGNA. De acordo com Dra. Patricia Holanda Almeida, médica Hepatologista,  podemos assim caracterizá-las: 

Esteatose hepática: detecção de gordura em mais de 5% das células do fígado. Geralmente não existe qualquer sintoma. Faz-se necessário investigar a causa, e combatê-la, evitando a progressão da doença.  

Esteato-hepatite: além do excesso de gordura, o fígado está inflamado, o que pode ser evidenciado por alterações em exames laboratoriais, e por vezes apenas por biopsia do órgão. Geralmente podem surgir alguns sintomas como dor no lado direito do abdômen e indisposição. Esses pacientes apresentam maior risco de evoluir para as fases mais graves.

Fibrose hepática leve: quando há cicatrizes decorrente da inflamação crônica. O fígado ainda funciona normalmente, mas surge a necessidade de tratamento.

Fibrose hepática avançada e/ou cirrose hepática: são as fases mais graves da doença e surgem após anos de inflamação e acúmulo de cicatrizes. Caracterizada por grande quantidade de cicatrizes em todo o fígado, o que causa redução do seu tamanho e deixa sua forma irregular. Nessa fase há maior risco de câncer ou insuficiência hepática, sendo em alguns casos necessário o transplante do órgão.

A presença de fatores de risco para fibrose hepática mais grave é sinalizadora para realização do estadiamento da doença, o que identifica a fase do paciente. 

Segundo a nutricionista Cyntia Maureen alguns suplementos alimentares devem ser evitados para o paciente com esteatose, como a dextrose, a maltodextrina e outros suplementos ricos em carboidratos simples e devem ser evitados também suplementos de proteína para que o fígado não seja sobrecarregado. 

De acordo com a profissional suplementos de proteína podem causar sobrecarga do fígado porque, para quebrar moléculas de proteína, o organismo libera altas doses de amônia que é tóxica. O fígado então, precisa trabalhar dobrado para que essa amônia se transforme em ureia e seja filtrada e eliminada pelos rins. Essa atividade, em longo prazo, pode levar a falência desse órgão.

De acordo com o nutricionista do Instituto Dr. Barakat de Medicina Integrativa João Almeida, o grande cuidado que devemos ter com os suplementos é entender que tudo em excesso pode trazer algum malefício para o organismo, por isso sempre é necessário um acompanhamento nutricional e médico para entender qual a melhor dose efeito para o seu organismo. “Uma enxurrada de suplementos novos chega ao mercado diariamente, esteja sempre atento a validade dos produtos, as doses recomendadas pelo profissional de saúde que o acompanha e também a procedência desses suplementos. Lembre-se são suplementos: ou seja, usados caso necessite complementar o que sua alimentação diária não te fornece”, afirma o nutricionista.

De acordo com o nutricionista do Instituto Dr. Barakat de Medicina Integrativa João Almeida, um fator muito relevante para evitar a esteatose hepática não alcoólica é o cuidado que devemos ter com a saúde do nosso intestino, a disbiose aumenta a permeabilidade do intestino a produtos bacterianos e aumenta a exposição hepática a substâncias prejudiciais que aumentam a inflamação hepática e a fibrose. A disbiose, combinada com uma dieta pobre em nutrientes, também altera o metabolismo luminal dos substratos alimentares, como o aumento da produção de certos ácidos graxos de cadeia curta e do álcool, e o esgotamento da colina. Alterações no microbioma também podem causar dismotilidade, inflamação intestinal e outras alterações imunológicas no intestino que podem contribuir para a lesão hepática, com o aumento das complicações hepáticas aumenta a incidência de gordura no fígado.

“Portanto, uma alimentação rica em fibras e vitaminas proveniente de verduras e legumes vai auxiliar no bom funcionamento do intestino e para potencializar a melhora deve-se usar alimentos anti-inflamatórios como por exemplo o açafrão, a sardinha rica em ômega 3, o abacate, as frutas vermelhas entre outros alimentos que podem contribuir com o processo de desinflamar o corpo, assim estaremos desinflamando o fígado também. Um ponto importante a ser ressaltado é entender quais alimentos seu corpo não aceita gerando um processo de inflamação no intestino”, afirma o nutricionista.

Sociedade Brasileira de Hepatologia

Dr. Edison Roberto Parise: Professor Associado da Disciplina de Gastroenterologia e Hepatologia da UNIFESP, Presidente do Instituto Brasileiro de Fígado da Sociedade Brasileira de Hepatologia.

Dra. Tabata Cristina Alterats Antoniaci: Gastroenterologista do Grupo São Cristóvão Saúde. Atua como gastroenterologista no Hospital e Maternidade São Cristóvão. Possui graduação em Medicina pela Universidade Cidade de São Paulo e especialização em Gastroenterologia Clínica pela Santa Casa de Santos; Motilidade do Trato Gastrointestinal pelo Hospital Albert Einstein e Endoscopia pelo Centro de Treinamento da Sobed Hospital Ipiranga / Hospital Nove de Julho. 

Dr. Renato Hideki: Cirurgião do Aparelho Digestivo da Cia da Consulta

Cyntia Maureen Marques Mattos: Formada em Nutrição pela Universidade Guarulhos. Pós-graduada em Saúde Preventiva e Natural pelo UNASP campus Engenheiro Coelho/SP. 

Dra. Patricia Holanda Almeida: Médica Hepatologista na clínica CEDIG.

Gastroenterologista e Hepatologista - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP-USP).

João Almeida: Nutricionista do Instituto Dr. Barakat de Medicina Integrativa.