Edição n°60: Depressão

A depressão é considerada por muitos como o ‘mal do século’, afinal, a maioria de nós já ouviu falar ou conhece alguém que precisou lutar contra essa enfermidade em algum momento da vida. Mas, mesmo sendo algo tão recorrente, abordado por especialistas e pela mídia em geral, ainda existem mitos e preconceitos que envolvem a doença, o que, de certa forma, acaba atrapalhando e impedindo que muitos casos sejam diagnosticados e tratados da maneira correta. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), atualmente cerca de 350 milhões de pessoas sofrem de depressão no mundo. Já no Brasil, a taxa estimada gira em torno de 12 milhões de portadores, o que equivale a praticamente 6% da população brasileira. “Na América, o Brasil só perde para os Estados Unidos, além de ser o principal país na América Latina em índice de depressão, e curioso que também somos um país com alta incidência de ansiedade patológica, já que os quadros atingem quase 10% da população”, revela o neurologista Leandro Teles, que também é autor do livro ‘Depressão não é fraqueza’. 

Segundo Dr. Leandro, a depressão é uma insuficiência da parte límbica emocional, uma doença estrutural da própria comunicação dos neurônios no cérebro, então ela é orgânica com manifestações psicológicas cognitivas, intelectuais e físicas. No caso da depressão, algumas vias cerebrais funcionam abaixo do que deveriam e os principais transmissores envolvidos são: serotonina, noradrenalina e dopamina. Assim, a serotonina funcionando abaixo, pode fazer o portador se sentir mais ansioso, com menos sensação de bem-estar, medo excessivo em relação ao futuro e com uma amplificação do estresse. A noradrenalina já é importante para dar disposição, ânimo, engajamento e energia, e como ela também funciona mal na depressão, o paciente pode ficar mais apático, cansado, com dificuldade de iniciar os seus projetos, às vezes fica incapacitado para o trabalho, diminui o rendimento nas relações pessoais ou mesmo nos estudos. 

“Já a dopamina é muito importante no mecanismo de recompensa que fica falho na depressão, por isso o paciente fica muito mais sensível ao que é negativo e doloroso, do que ao que é positivo, e o que antigamente dava sensação de prazer passa a não ser mais prazeroso. Na depressão não há uma alteração na estrutura do cérebro, que apareça na ressonância, por exemplo, mas existe uma alteração na funcionalidade e na microscopia da comunicação dos neurônios, chamada sinapse, por conta da baixa ação desses transmissores. Por isso que, na tentativa de reestruturar o funcionamento dessas vias, as formas moderadas e graves da doença podem envolver o tratamento farmacológico e bioquímico”, esclarece o Dr. Leandro Telles. 

Dr. Leandro Telles deixa claro que a depressão não é uma doença regular, estanque ou homogênea, ela é heterogênea, ou seja, cada caso é um caso, pois existem muitas variações e oscilações. “Há casos moderados e mais leves, em que a pessoa eventualmente até consegue tocar a sua rotina, mas com algum desconforto. Existem depressões em que predomina a ansiedade, têm outras em que prevalecem os sintomas de apatia ou melancolia – nessas fases mais melancólicas, a pessoa pode ter delírios, ouvir vozes, ver vultos, geralmente condizentes com seu humor depressivo – e existe ainda o tipo que se alterna entre quadros de depressão e de euforia patológica ou exaltação, que chamamos de transtorno bipolar. Há também fenômenos mais graves: hoje a depressão está entre as cinco causas mais importantes de afastamento do trabalho no Brasil, no mundo temos, atualmente, quase um milhão de mortes por suicídio, sendo a depressão o fator de risco mais importante para esse tipo de ocorrência”, explica Dr. Leandro.

O psiquiatra André Shinji Nakamura confirma que a depressão é uma das enfermidades mais comuns da atualidade, podendo acometer de 15 a 20% da população ao longo da vida, sendo a doença mais incapacitante em todo o mundo, que não escolhe cor, gênero, renda e idade, ou seja, todos podem ser acometidos por ela. O especialista reforça que os sintomas mais comuns são: tristeza na maior parte dos dias, perda do prazer nas atividades, pensamentos de culpa e de morte, desesperança, alterações do sono (insônia ou dormir em excesso), apetite (pouco ou em excesso), fadiga, inquietação ou agitação psicomotora, piora de concentração e memória e estes sintomas devem durar pelo menos duas semanas. “A depressão crônica pode ter períodos de novos episódios, que são entendidos como ‘crises’, em que a pessoa fica deprimida novamente, e períodos de remissão, de melhora dos sintomas, nos quais o indivíduo vive normalmente”, diz o psiquiatra. 

Segundo Dr. Leandro Telles, é muito importante saber diferenciar a ‘tristeza normal’ e a depressão, pois a tristeza é uma emoção natural e de certa forma saudável, que leva o indivíduo à introspecção e à reflexão, proporcionando o processamento afetivo de suas dores. “É importante darmos valor à tristeza como forma de aprendizado, motivação e amadurecimento. Já na depressão, a tristeza costuma ser incongruente, pesada e ‘sem fim’. O paciente com depressão tem dificuldade de extrair prazer em coisas que não têm nada a ver com aquilo que está levando ele à tristeza, o indivíduo tem um desarranjo do corpo, o físico se perturba, à vezes com dor, indisposição, tontura e dificuldade de reação. A depressão é uma ‘bola de ferro’, uma prisão. Em cada fase da vida, a depressão pode se apresentar de maneira um pouco diferente: na infância, por exemplo, normalmente ocorrem mais alterações de comportamento, como se esquivar de atividades escolares, alteração de socialização e introspecção; já na adolescência, a pessoa consegue verbalizar melhor os sintomas psíquicos, quando bem abordados. Na terceira idade, são mais comuns sintomas como dor, inapetência com perda de peso, desatenção, esquecimento e falta de rendimento cognitivo”, comenta o neuro. 

De acordo com o psiquiatra André Nakamura, o diagnóstico da depressão é puramente clínico, baseado na conversa com o profissional de saúde que avaliará os sintomas e a duração. O médico destaca que, atualmente, não existem exames de sangue ou de imagem que façam um diagnóstico específico de depressão. Existem alguns marcadores biológicos – como o BDNF – que vêm sendo estudados como possíveis marcadores da doença, porém, não têm aplicação na prática clínica do dia a dia. Dr. André lembra, também, que a depressão pode ser confundida com outras doenças clínicas, como anemias e hipotireoidismo, ou outras doenças psiquiátricas, como o transtorno bipolar e o transtorno de estresse pós-traumático, então o médico deve ser consultado para avaliar a possibilidade de haver outros diagnósticos.

A depressão é vista atualmente como uma doença multifatorial, ou seja, têm várias causas para a sua origem. Fatores genéticos, ambientais, sociofamiliares, bioquímicos, hormonais e psicológicos podem, de forma conjunta e em maior ou menor amplitude, provocar o surgimento dos quadros depressivos. “Assim, um histórico de depressão na família, situações como luto ou eventos traumáticos podem servir de gatilhos para que o indivíduo desenvolva um quadro depressivo. É importante lembrar que cada pessoa tem uma predisposição genética e reações diferentes a esses gatilhos. Assim, uma situação adversa pode gerar um quadro depressivo em alguns e ser menos nociva para outros”, enfatiza Dr. Nakamura. 

Dr. Leandro Telles afirma que a depressão é mais comum em mulheres e essa distinção pode ser mais evidente na fase reprodutiva. “Imaginamos que por influência da oscilação do hormônio sexual feminino, que é o estrógeno, a mulher tem um risco maior de depressão, principalmente na gravidez, no pós-parto e na menopausa, mas não é somente a questão hormonal, existem também questões genéticas e culturais – como o elevado grau de expectativas sociais e a própria capacidade maior que a mulher tem de falar sobre os seus sentimentos e buscar ajuda com mais veemência. Então, esse conjunto leva a uma incidência de mais ou menos o dobro de diagnósticos de depressão nas mulheres, se comparada ao sexo masculino. Além disso, em qualquer faixa etária, dos cinco anos até o último segundo de vida, pode haver manifestação da depressão, mas ela realmente é mais frequente em pessoas dos 15 aos 30 anos, pelo processamento da personalidade, pelas transições afetivas, hormonais, devido ao estilo de vida dessa fase e por questões também da própria biologia da depressão. Outros fatores de risco conhecidos são: bullying, assédio moral ou sexual, estresse demasiado, hábitos nocivos, desemprego, problemas econômicos, viuvez, conflitos de relacionamentos, doenças clínicas crônicas, principalmente doenças oncológicas, fibromialgia, parkinson, quadros demenciais, uso abusivo de álcool, uso de sedativos sem orientação médica, entre outros. Existem ainda as causas desconhecidas, em que a medicina busca entender o motivo do indivíduo se sentir depressivo em um contexto e outros não; e também o fato de muitas pessoas entrarem em depressão sem nenhum motivo aparente”, diz o especialista. 

Um ponto importante levantado pelo psicólogo clínico, Michael Zanchet, é que a ansiedade e a depressão estão geralmente interligadas, já que a maior parte das patologias psíquicas possui um foco principal, mas tem comorbidade associada. “A ansiedade tem como base a insegurança, o medo de errar, o perfeccionismo, tendo como sintomas: pensamento acelerado, antecipação do futuro, preocupações, insônia, falta de ar, taquicardia, sensação de sufocação e agitação motora. Pessoas com traços perfeccionistas e com características de insegurança tendem a se frustrar com maior facilidade pelas idealizações e isso vai gerando um estado de fragilidade emocional e pode desencadear sintomas depressivos”, elucida o psicólogo. 

 

O neurologista Leandro Teles conta que a demora em buscar ajuda para se recuperar de quadros depressivos é uma realidade no mundo. Segundo ele, existe uma taxa de subdiagnóstico (pessoas com depressão que não recebem diagnósticos) estimada pela OMS em 50%. Em países mais pobres, o diagnóstico é feito em 10 ou 20% dos casos somente e existem várias questões que levam a esses números alarmantes de subdiagnóstico. “Primeiro é a dificuldade de reconhecimento por parte do paciente, que acredita que logo vai passar; muitos têm vergonha e preconceito de buscar ajuda com médico psiquiatra e neurologista ou de falar de sua saúde emocional. Como o paciente tem a autoestima baixa, pouca motivação, está mais apático, ele pode também se acostumar com a ‘zona de conforto’ que, na verdade, é bem desconfortável, não tendo ânimo e nem percepção sobre sua própria condição. Por isso, é muito importante a opinião de amigos e familiares que percebem uma mudança de comportamento e levam o portador ao médico”, alerta Dr. Leandro. 

O psiquiatra André Shinji Nakamura explica que existem muitas alternativas para o tratamento da depressão e geralmente é realizado com medicamentos e psicoterapia, podendo ser, inclusive, de maneira simultânea. As medicações mais usadas são os antidepressivos que aumentam os chamados neurotransmissores no cérebro, principalmente a serotonina.

“Felizmente, temos visto muitos avanços na formulação de novos antidepressivos. Medicações mais antigas causavam efeitos colaterais graves, como arritmias e convulsões, com muitos pacientes não conseguindo tolerá-los. Hoje, existem antidepressivos com o mesmo grau de eficácia, ou até maior e com efeitos colaterais leves e de curta duração. Dentre eles, os mais comuns são: efeitos gastrointestinais, como azia e náuseas nos primeiros dias, mas que tendem a diminuir com o tempo. Alguns antidepressivos podem causar alterações no peso, no padrão de sono e na vida sexual. É importante ressaltar que embora vejamos inúmeros efeitos colaterais nas bulas, é muito pouco provável que tenhamos todos eles. É importante que o paciente converse com o psiquiatra sobre esses efeitos para que possam planejar a melhor forma de lidar com eles, caso surjam”, afirma (quem esta falando isso??)

Quanto às psicoterapias, Dr. Nakamura diz que as vertentes mais difundidas no Brasil são as psicanalíticas e as terapias cognitivo-comportamentais. “Em casos mais graves, que não melhoram com o tratamento convencional, existem alternativas como a eletroconvulsoterapia e aplicações de cetamina que, se bem usadas, podem trazer ótimos resultados. A duração do tratamento varia de caso a caso, podendo ser de um ano para episódios únicos, até contínuo para casos crônicos ou refratários. No entanto, é fundamental conversar com o médico e com o psicólogo para definir quais são as melhores opções para o tratamento”, complementa o psiquiatra. 

Conforme Dr. Leandro Teles, os sinais de melhora dependem de cada caso, inclusive o início do tratamento pode levar à agudização de alguns sintomas. “Normalmente, o resultado medicamentoso começa a aparecer depois de quatro a oito semanas. É importante saber que o paciente não melhora de um dia para o outro e nem depois dos primeiros cinco comprimidos, por isso é fundamental ter paciência, além do suporte familiar e psicoterápico e quando o paciente estiver melhor, é essencial que ele tome um pouco de sol, que caminhe, faça exercícios físicos, cuide do seu sono para que essa melhora seja mais rápida. Outro ponto importante: mesmo que o médico suspenda o remédio e o paciente mantenha a mudança do estilo de vida, é necessário que o indivíduo mantenha sempre uma vigilância com relação aos sintomas psíquicos, porque o risco de recorrência existe para todo mundo que já teve um quadro de depressão”, orienta o especialista. 

Para o psicólogo clínico, Michael Zanchet, o tratamento mais adequado para a depressão abrange as seguintes especialidades: psicoterapia; tratamento farmacológico (acompanhamento com médico psiquiatra); neurologista; atividade física orientada pelo educador físico; atividades de relaxamento (meditação e yoga) e alimentação adequada (orientada por nutricionista). “Este seria o tratamento mais completo, pois contempla a parte química cerebral, emocional e de comportamento”, acredita o profissional.

Segundo Michael Zanchet, os psicólogos clínicos utilizam ‘a fala do seu paciente’ como instrumento de trabalho na psicoterapia e isso ocorre através de entrevistas clínicas, escuta terapêutica e intervenções pautadas em linhas teóricas da psicologia. “O objetivo é fazer com que o paciente se escute, se compreenda, entenda os fatores desencadeantes dos sintomas, a promoção de mudanças de comportamentos que modifiquem padrões de pensamentos disfuncionais e, consequentemente, comportamentos que afetam o bem-estar dessa pessoa, aliviando seu sofrimento psíquico. O tempo de tratamento é relativo, depende do caso, da avaliação exata do diagnóstico e da intensidade da depressão em cada indivíduo”, diz. 

De acordo com a nutróloga, especialista em Terapia Cognitiva e Mindfulness, Mariela Silveira, a Terapia Cognitiva ajuda o indivíduo a compreender seu sofrimento e, a partir disso, praticar técnicas que o ajudem a sobrepor a dor para que novas emoções, pensamentos e comportamentos sejam experimentados. Já o Mindfulness é o ato de colocar atenção focada durante alguns minutos por dia em percepções do presente. “A pessoa é convidada a focar na percepção do corpo e da mente, gentilmente trazendo a atenção para o momento atual. É também interessante pensar que o que o ser humano considera problemático são situações relacionadas ao passado ou ao futuro, mas quando o foco é o real momento, a ansiedade tende a reduzir. Além disso, alguns minutos ao dia melhoram o processo de criatividade posterior à prática, como mostra um estudo do ‘Journal of Creative Behavior’. Os neurotransmissores que possivelmente estão envolvidos com a meditação são: dopamina, serotonina, endorfinas, ocitocina, entre outros, então quem pratica a meditação regularmente, tem benefícios cerebrais e anatômicos”. 

Sobre a prática de exercícios físicos e alimentação saudável no tratamento da depressão, Dr. André Nakamura diz: “Boa alimentação, bom padrão de sono e atividades físicas regulares são essenciais, tanto no tratamento como na prevenção do quadro depressivo. Estima-se que 30 minutos de atividade física durante cinco dias da semana estimulam a liberação de serotonina e endorfinas que causam a sensação de prazer e bem-estar, deixando a pessoa mais disposta e mais protegida dos sintomas. Nem sempre é possível realizar os exercícios, por conta da própria fadiga da depressão, porém, eles podem ajudar, tanto quanto uma medicação em casos mais leves e ser bons complementos aos outros tratamentos em casos mais graves. Não existe um alimento que melhore instantaneamente a depressão, mas vários estudos mostram que uma alimentação saudável, rica em frutas, verduras, fibras e antioxidantes e pobre em gorduras de origem animal está associada com menores taxas de depressão, possivelmente por diminuir o estresse inflamatório que ela causa”, diz o psiquiatra. 

Segundo a nutróloga, Mariela Silveira, o alcoolismo e todos os transtornos alimentares têm forte correlação com a depressão e inclusive, nem sempre é fácil compreender qual das entidades veio primeiro, se a depressiva ou o distúrbio alimentar. “A privação excessiva de alimentos é fator importantíssimo para desencadear a depressão, uma vez que são necessários nutrientes para haver formação de neurotransmissores. O excesso de álcool, além de espoliar o complexo B, está diretamente ligado ao desencadeamento de depressão devido ao embotamento de sistema nervoso central. A alimentação à base de ‘junk food’ piora a depressão, uma vez que aumenta a produção de radicais livres, dano oxidativo e marcadores inflamatórios como homocisteína, proteína C reativa ultrassensível, o que acaba sendo absolutamente prejudicial para neurônios e glia. Além disso, a ilusão e expectativa de que um corpo magro é sinônimo de felicidade, pode gerar frustração quando se percebe que isso não é verdadeiro e perpetuar um sentimento depreciativo. Essa sensação seguida da tentativa de amenizar a frustação e também pelo anseio de reduzir a ansiedade podem desencadear diversos distúrbios alimentares, tais como: transtorno de compulsão alimentar periódica, ortorexia, vigorexia, drunkorexia, anorexia nervosa e bulimia nervosa”, afirma Mariele.

A nutróloga orienta ainda, que no tratamento da depressão é indicado

 que seja feita a readequação alimentar pelo paciente, com readequação da rotina e redistribuição dos horários para as refeições, considerando os locais, duração e intervalos. Segundo a médica, é preciso ter tempo e espaço adequados para que as refeições e lanches intermediários aconteçam e para que o tratamento ocorra de fato. Depois, cada transtorno alimentar precisa ser avaliado individualmente para realizar as adequações. “Quanto aos alimentos, é importante reforçar que não há um único alimento mágico capaz de reduzir o estresse, mas uma dieta balanceada e rotativa, rica em antioxidantes”.  

De acordo com a nutricionista funcional Michelle Troitinho, uma deficiência de vitaminas B6 (piridoxina), B9 (ácido fólico ou folato) e B12 (cobalamina ou cianocobalamina) pode estar relacionada ao aparecimento de sintomas depressivos, pois essas vitaminas possuem um importante papel na via metabólica envolvida nos processos de síntese dos neurotransmissores no sistema nervoso central. A ingestão alimentar insuficiente dessas vitaminas é um fator de risco para a depressão, causando uma queda na síntese de neurotransmissores.

“O magnésio tem um papel importante no metabolismo energético e na regulação iônica no cérebro. No organismo humano, mais de 325 enzimas são dependentes de magnésio, sendo muitas delas enzimas cerebrais. Quando os neurônios não conseguem gerar energia suficiente para manter suas bombas iônicas funcionando adequadamente, ocorre um desequilíbrio nas células, podendo resultar em danos neuronais e, consequente, na depressão. Esse mineral também é importante para a síntese de serotonina. O achado clínico mais comum em casos de deficiência de magnésio são mudanças de personalidade e depressão. Dietas inadequadas com excesso de gordura, cálcio e estresse crônico são fatores que prejudicam sua absorção pelo organismo. Principais fontes de magnésio são banana, abacate, beterraba, quiabo, amêndoas e nozes. O zinco também é essencial para a atividade de centenas de enzimas no organismo humano, ele está presente em vesículas sinápticas de neurônios específicos, e possui ação antidepressiva e capacidade de aumentar a sobrevivência das células do sistema nervoso central. Outro mecanismo de ação envolve o sistema imunológico. A suplementação de zinco em humanos tem sido associada a uma significativa redução em diversos marcadores inflamatórios (e níveis altos desses marcadores são associados a sintomas depressivos). Alguns alimentos fontes de zinco recomendados são: feijão, gergelim, linhaça, castanha-de-caju e amêndoas. A serotonina tem um forte papel na fisiopatologia da depressão, bem como no mecanismo de ação de fármacos antidepressivos. Visto que a quantidade de serotonina sintetizada depende da biodisponibilidade de triptofano e da atividade da enzima triptofano hidroxilase, a ingestão adequada desse aminoácido e de nutrientes envolvidos na composição dessa enzima (magnésio e vitaminas do complexo B) é fundamental no tratamento da depressão. Algumas fontes de triptofano são: arroz integral, feijão, peixe, aves, abóbora, banana e manga”, explana a nutricionista.  

O educador físico Giulliano Esperança explica que o exercício muitas vezes exerce a função de engenharia reversa na pessoa depressiva, pois a decisão de se cuidar reverbera em seu estilo de vida. “Escolhas mais positivas impactam de forma positiva em seu interior e absolutamente todas as pessoas que continuaram com o seu programa de exercícios, se tornaram mais fortes fisicamente e mentalmente. Quando um aluno sai do treino com a sensação de que saiu de uma terapia, na verdade ele extravasou. Ele saiu melhor porque recebeu um banho de neurotransmissores que melhoram sua saúde, como dopamina, serotonina, endorfina, adrenalina, fatores de crescimento endoteliais e fatores de crescimento neurais”, garante o personal trainer. 

Segundo Giulliano Esperança, os portadores da depressão precisam de uma meta que seja alcançável e alinhada com a sua vida. A primeira que ele costuma estipular aos seus alunos que estão nessa condição depressiva, é treinar cinco dias semanais nas duas primeiras semanas, em seguida qualificar o seu sono, beber água e se afastar da bebida alcoólica. “Essa é a etapa crucial, quem passa por ela geralmente está pronto para as próximas. Os treinos mais indicados para quem sofre de depressão abrangem exercícios simples, que não exijam um alto grau de complexidade na execução, pois a pessoa com depressão precisa ter pequenos sucessos todos os dias. Minha esposa é um exemplo, ela teve uma depressão tão profunda, que achei que fosse perdê-la. Iniciou o tratamento farmacológico e melhorou 90%. Até chegar o dia em que eu a intimei a fazer exercícios, mesmo enfrentando muita resistência. Iniciamos com caminhadas de doze minutos por dia, intercalando com outros doze minutos de treino muscular, usando apenas agachamento, corrida com deslocamento, abdominais e flexão de braço. Foi a experiência mais importante da minha história, ver minha esposa se reerguendo após seis meses de escuridão em nossa vida”, finaliza Giuliano. 

André Shinji Nakamura: Psiquiatra do Hospital Santa Cruz (São Paulo/SP). Formado pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. Residência Médica em Psiquiatria pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo. 

Giulliano Esperança: Personal Trainer e Diretor Executivo do Instituto do Bem-Estar em Rio Claro/SP. Bacharel em Educação Física UNESP/Rio Claro, Especialista em Fisiologia do Exercício Unifesp/SP. Mestrando do Laboratório de Nutrição e Cirurgia Metabólica da FMUSP, na área de Oncologia.

Leandro Teles: Neurologista e autor de seu terceiro livro sobre saúde mental: ‘Depressão não é fraqueza’, pela Editora Alaúde. Formado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Cursou especialização em Neurologia Clínica no HCMSP. É membro efetivo da Academia Brasileira de Neurologia (ABN). É colaborador no programa ‘Mulheres’ da TV Gazeta, onde aborda temas em Neurologia e Neuropsiquiatria. 

Mariela Silveira: Médica Nutróloga, especialista em Terapia Cognitiva e Mindfulness do Kurotel - Centro Médico de Longevidade & Spa (Gramado/RS). 

Michael Zanchet: Psicólogo Clínico, especializado em comportamentos de saúde, estresse, ansiedade, organização do estilo de vida saudável, memória e insônia. Atua no Kurotel - Centro Médico de Longevidade & Spa (Gramado/RS).

Michelle Mileto Troitinho: Nutricionista (CRN-2 5752). Formada em Nutrição pela Universidade de Santa Cruz do Sul – UNISC, RS. Pós- graduada em Nutrição Clínica Funcional, pela Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo. Atua no Kurotel - Centro Médico de Longevidade & Spa (Gramado/RS).