Artigo: Nutromedicina clínica e hospitalar

Dr. Edson Carlos Z. Rosa

Cirurgia da Face

Fisiologia Humana Geral e do Esporte

Doutor em Ciências Médicas (h.c)

Pesquisador em Medicina Metabólica Humana com foco no esporte e exercício

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A Nutrição Parenteral (NP) pode ser utilizada tanto como terapia exclusiva quanto como de apoio, dependendo basicamente da capacidade fisiológica de digestão e/ou absorção de cada paciente ou do protocolo específico de abordagem a cada paciente.

Podemos dizer que a via parenteral refere-se à administração da droga por injeção, liberando-a diretamente nos tecidos corporais ou no sangue, sem atravessar a mucosa intestinal, podendo ser:

- Intramuscular (IM): Depósito da medicação profundamente em tecidos musculares esqueléticos como o deltoide, o tríceps, glúteo máximo, vasto lateral etc. 

- Intravenosa (IV) ou Endovenosa: Deve ser administrado lentamente durante várias horas em uma das veias superficiais e com monitorização das reações do paciente. A substância é administrada diretamente à corrente sanguínea e os efeitos são produzidos imediatamente. 

- Subcutânea (SC): A absorção é mais lenta, pois a droga é depositada no tecido subcutâneo que é menos vascularizado, mas ricamente suprido por nervos. 

A Nutrição Parenteral define-se pela administração endovenosa de macro e micronutrientes, por meio da via periférica ou central. As principais indicações são depleção das proteínas plasmáticas, perda significativa ou incapacidade de manutenção do peso corpóreo, traumas, cirurgias ou atualmente sendo bastante empregada como terapia clínica endovenosa complementar na reposição de nutrientes para fins esportivos, de promoção de saúde e longevidade, bastante utilizada na área ortomolecular.

A indicação adequada para manutenção dos controles bioquímicos, clínicos e antropométricos permite diminuir as complicações infecciosas, metabólicas ou de infusão, porém é sabido que em pacientes que estão sob única e exclusivamente a nutrição parental, o retorno gradual e o mais precoce possível, à alimentação oral é a condição ideal a ser alcançada em toda terapia de nutrição parenteral.

Entende-se por Nutrição Parenteral a administração de nutrientes como glicose e proteínas, além de água, eletrólitos, sais minerais e vitaminas através da via endovenosa, permitindo assim a manutenção da homeostase, já que as calorias e os aminoácidos necessários são supridos. Podemos dizer que as primeiras soluções glicosadas e hidrosalinas apareceram no início do século XVII, mas somente no século XX, mais especificamente 1968, houve a sistematização da Nutrição Parenteral através da proposta de Dudrick da Universidade da Pensilvania, a qual provava a eficácia e a aplicabilidade segura do uso do método.

A Nutrição Parenteral é utilizada normalmente como terapia de apoio (complementando as necessidades nutricionais de pacientes em que via enteral não consegue supri-las) ou terapia exclusiva (em que o uso da via enteral é proibida), sendo que em ambos casos ela pode combater a desnutrição, podendo até reverter quadro imunológico.

Vias de Administração Parenteral

As vias utilizadas para a administração da alimentação parenteral são a periférica e a central. Na Nutrição Parenteral Periférica podem ser somente oferecidas soluções hipoosmolares, hipoconcentradas e as gorduras. 

Já na Nutrição Parenteral Central ocorre a infusão de soluções hipertônicas de glicose, proteínas e vitaminas, entre outros. A via mais utilizada é a central, sendo que a canulação da veia subclávica (por via infraclavicular) é a rotineiramente mais usada para ter acesso à veia cava superior. O cateter deve posicionar-se no átrio direito, o que deve ser verificado através de RX. Estipulada à via de administração, a solução pode ser instalada, respeitando sempre as condições estabelecidas quanto ao volume e as calorias, situação esta sempre controlada através da velocidade do gotejamento. As soluções base são hipertônicas, logo necessitam ser infundidas em veia central. Estas soluções são compostas por 500 ml de solução de glicose 50% (fornece aproximadamente 1000 kcal) adicionados em 500 ml solução de aminoácido 10% (fornece aproximadamente 200 kcal); há ainda o acréscimo de eletrólitos e polivitamínicos (como normalmente ocorrem quantidades insuficientes de ácido fólico e vitamina B12 nos polivitamínicos, pode ser necessária a aplicação intramuscular dos mesmos). Já as gorduras são fornecidas sob a forma de emulsão 10% (500 ml aproximadamente 450 kcal) por meio da via periférica, não havendo risco de flebite. Outra vantagem da emulsão é o seu elevado aporte energético em volumes reduzidos, além de fornecer os ácidos graxos essenciais.

Indicações em Nutrição Parenteral

Como já foi dito anteriormente, a Nutrição Parenteral pode ser usada como apoio ou exclusivamente para aqueles casos em que o uso da via enteral é contra indicada, como exemplos:

- Traumas: Normalmente levam a estados hipermetabólicos (perda elevada de Nitrogênios e alto gasto energético), logo a única terapia capaz de suprir tais necessidades rapidamente é a parenteral. Isto é possível através do fornecimento de emulsões lipídicas que apresentam alto teor calórico. Aqui entra uma importante aplicação da Nutromedicina e Nutrologia Parenteral nas cirurgias do complexo Crânio-Buco-Maxilo-Facial, onde podem eventualmente ocorrer traumas na região e consequentemente fraturas.

- Insuficiência Hepática: Todos os nutrientes têm seus metabolismos alterados, principalmente as proteínas. A competição entre aminoácidos ramificados e aromáticos é favorável já que há síntese de proteínas no músculo (ideal para reparação hepática) e reduzem o catabolismo (consequentemente diminui produção de amônia), logo aos pacientes com tal patologia são fornecidas altas concentrações de aminoácidos ramificados BCAA e baixa concentração de aromáticos.

- Insuficiência Renal Aguda: Caracteriza-se pela retenção nitrogenada e hiperosmolaridade, entretanto, a oferta de proteínas deve ser normal, com intuito de evitar desnutrição calórico-proteica. A solução proteica fornece aproximadamente 15g de aminoácidos, mantendo assim o equilíbrio metabólico com os carboidratos.

- Pancreatite Aguda: A Nutrição Parenteral objetiva, nesse caso, o repouso pancreático fundamental para recuperação das funções e evitar hemorragias/necrose tecidual. Nestes casos, a emulsão lipídica deve ser utilizada com cuidado (10% VCT), e as soluções devem ser hiperglicídicas e hiperproteicas para fortalecer aporte calórico.

- Enteropatias Inflamatórias: Nessas patologias há necessidade de repouso, redução de secreção e motilidade intestinal, porém a desnutrição deve ser controlada para que os resultados da cirurgia sejam satisfatórios.

- Reposição Clínica de Nutrientes para fins esportivos ou manutenção da saúde e longevidade: Consiste na administração endovenosa de nutrientes de forma personalizada a cada paciente, em que são repostos complexos de vitaminas, minerais e aminoácidos em doses suficientes para corrigir erros metabólicos, congênitos e deficiências alavancadas por um estilo de vida pouco saudável ou para fins de aumento do desempenho físico de atletas ou esportistas em Nutromedicina e Nutrologia do Esporte e Exercício.

Portanto, após expostas as principais indicações de uso da nutrição parenteral, podemos afirmar que a mesma é destinada àqueles pacientes que possuem comprometimento da via oral (cirurgias na região crânio-buco-maxilo-facial) e/ou gastrointestinal com impossibilidade de serem usadas, com gasto metabólico elevado, decorrente de doença/trauma e que apresentam aporte calórico proteico insuficiente, além de ser usada como preparo de pacientes no pré-operatório cirúrgico, podendo ser utilizada também como terapia endovenosa clínica, na suplementação de nutrientes para fins esportivos ou na manutenção de qualidade de vida e longevidade em Nutromedicina Preventiva e Nutromedicina do Esporte e Exercício.

Protocolo de risco para uso de Nutrição Parenteral em pacientes sob a internação hospitalar

Existem três principais indicadores que são utilizados para apontar os pacientes de risco, nos quais são fortes candidatos ao suporte nutricional via Nutrição Parenteral, sendo eles:

· Perda de 10% ou mais peso corpóreo;

· Albumina sérica abaixo de 3g/dL;

· Transferina sérica com valores inferiores a 220 mg/dL.

 Controles Clínicos Metabólicos dos pacientes durante a administração da nutrição parenteral endovenosa

Após a Nutrição Parenteral ser instalada, alguns recursos são usados no controle e/ou na verificação da aceitação do método, dentre os quais podem ser citados:

Avaliação Nutricional:

- curva de peso: antes de iniciar e, posteriormente, de 3/3 dias;

- circunferência do braço: antes de iniciar e, posteriormente; semanalmente;

- prega cutânea: antes de iniciar e depois semanal;

- contagem linfocitária;

- testes cutâneos de sensibilidade: antes de iniciar e depois a cada semana.

Exames Laboratoriais:

- hemograma completo: antes de iniciar; em dias alternados na 1a semana e depois semanalmente;

- glicemia: antes de iniciar; em dias alternados na 1a semana e posteriormente uma vez por semana;

- colesterol total: antes de iniciar e, dependendo do caso, repetidas vezes;

- triglicerídeos: idem acima;

- hemocultura: semanalmente;

- glicosúria: 6/6 horas;

- dosagem de proteínas de vida média curta (ex: pré-albumina): antes de iniciar; em dias alternados e depois semanalmente;

- balanço hídrico: diariamente.

Complicações relacionadas à Nutrição Parenteral em pacientes sob o regime de internação hospitalar

Quanto às complicações observadas relacionadas à Nutrição Parenteral, podemos citar:

- Infecciosas: São as mais graves, já que os pacientes usuários da Nutrição Parenteral estão, geralmente, debilitados previamente. São decorrentes de contaminação, seja das soluções (o que é raro) ou do cateter usado, podendo evoluir para septicemias o que configura risco de óbitos.

- Não Infecciosas: Estão relacionadas a problemas na introdução do cateter, podendo evoluir para quadros de: pneumotórax, hemotórax, má posição de cateter, flebotrombose, hidrotórax, hidromediastino, lesão nervosa, lesão arterial (subclávica), perfuração miocárdica, laceração da veia etc.

- Metabólicas: São decorrentes de alterações do metabolismo dos nutrientes utilizados nas soluções infundidas, essas podem ocorrer por diversos fatores, como:

- Metabolismo dos carboidratos em nutrição parenteral: Podem evoluir para hiperglicemia e coma hiperosmolar não cetônico (decorrentes de intolerância à glicose), diurese osmótica, hipoglicemia (decorrente de aumento da produção insulínica endógena associada à insulina exógena);

- Metabolismo dos lipídeos em nutrição parenteral: Podem ocorrer deficiências de ácidos graxos essenciais, hipertrigliceridemia;

- Metabolismo dos aminoácidos em nutrição parenteral: Pode evoluir para hiperamoniemia, acidose metabólica hiperclorêmica (resultante da liberação de ácido clorídrico por parte dos aminoácidos cristalinos utilizados);

- Metabolismo dos eletrólitos em nutrição parenteral: Pode evoluir para hipofosfatemia (levando à diminuição do transporte de oxigênio e da capacidade de coagulação sanguínea), hipo/hiperpotassemia (aumento do potássio sanguíneo) e hipo/hipernatremia (alterações nas concentrações de sódio sanguínea).

- Metabolismo das vitaminas em nutrição parenteral: Pode evoluir para hipervitaminose A e D (por serem lipossolúveis, têm tendência ao acúmulo no organismo), hipovitaminose K, B12 e de ácido fólico;

- Metabolismo de oligoelementos em nutrição parenteral: Pode evoluir para deficiência, principalmente de cobre, selênio e zinco;

- Metabolismo hídrico em nutrição parenteral: Pode ocorrer excesso de oferta hídrica.

Lembrando sempre que a interrupção da abordagem de Nutrição Parenteral deve ser realizada gradativamente para a alimentação enteral e posteriormente para via oral, mais fisiológica e menos custosa.