Artigo: Alterações Pupilares nas Cirurgias Crâniomaxilofaciais

Dr. Edson Carlos Z. Rosa

Cirurgia da Face

Fisiologia Humana Geral e do Esporte

Doutor em Ciências Médicas (h.c)

Pesquisador em Medicina Metabólica Humana com foco no esporte e exercício

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Hoje iniciamos esse artigo demonstrando um fenômeno ocular que embora não seja rotineiro na prática cirúrgica, podemos nos deparar nas fraturas esqueléticas da face que é a Anisocoria.

Bastante conhecida por nós cirurgiões e também por oftalmologistas, a Anisocoria é uma condição caracterizada pelo tamanho (diâmetro) desigual das pupilas oculares. 

Normalmente, podemos dizer que o tamanho da pupila deve ser semelhante nos dois olhos, no entanto a desigualdade pupilar (anisocoria) pode existir e mesmo assim ser sinal de normalidade (chamamos de anisocoria fisiológica) ou pode ser um sinal de uma alteração que deverá ser investigada.

Diversas são as causas de quadros com alterações pupilares, dentre eles destacamos:

• Traumas sofridos em um dos hemisférios do cérebro, em decorrência de traumatismos no crânio e na face;
• Em quadros clínicos como tumores cerebrais ou acidentes vasculares cerebrais (AVCs);
• Determinadas patologias oculares unilaterais, como, por exemplo, nas ceratites ulcerativas, que causam miose (diminuição pupilar) em um dos olhos, enquanto que no outro, a pupila permanece normal, dando a percepção clínica de Anisocoria.

ANISOCORIA FISIOLÓGICA

Podemos dizer que em casos de Anisocoria fisiológica, as pupilas são naturalmente de tamanhos diferentes, porém se contraem de maneira normal em resposta à luz e são assim desde o nascimento da pessoa.

Os exames oculares não mostram nenhuma anormalidade na visão e não existe motivo para preocupação. Normalmente a diferença é de no máximo 1 mm de uma pupila para outra.

TUMORES E ACIDENTES VASCULARES CEREBRAIS (AVs)

Assim como os tumores, os acidentes vasculares e aneurismas cerebrais podem causar os mais variados problemas neurológicos, inclusive a anisocoria.

TRAUMAS E PATOLOGIAS OCULARES COM ALTERAÇÃO PUPILAR

Após um trauma no olho, o tecido da íris pode ser ferido, fazendo com que a pupila não se contraia à luz normalmente. Uma paralisia do III nervo craniano também pode ser a causa e nesse caso, a anisocoria aparece associada a estrabismo e queda da pálpebra. 

Já outra causa possível é a síndrome da pupila tônica de Adie, que é uma condição que acomete com frequência mulheres adultas jovens e geralmente começa em um olho, sendo que a pupila reage lentamente à luz. 

Muitas pessoas com essa condição também terão reflexos tendinosos diminuídos e podem ter problemas para ver de perto. 

Podemos mensurar que determinadas inflamações oculares podem resultar em um estado pupilar miótico (pupilas pequenas).

Já para quadros patológicos, destacamos a Síndrome de Horner que é uma doença que causa lesões dos nervos faciais e oculares que compõem o Sistema Nervoso Simpático (SNS), produzindo um quadro de miose pupilar (pupila diminuída), associada à leve ptose palpebral (queda da pálpebra) em um dos olhos.

MEDICAMENTOS E PRODUTOS QUÍMICOS

Outras causas de Anisocoria incluem uso de alguns medicamentos tais como: colírios, dilatadores de pupila, sprays nasais, dentre outros. 

Destacamos também certos produtos químicos, bem como o uso de algumas drogas que quando em contato com os olhos, podem causar a Anisocoria.

Dentre as substâncias, destacamos:

• Cocaína;
• Adesivo de escopolamina;
• Pilocarpina;
• Organofosforados;
• Ipratrópio spray (se em contato com os olhos);
• Midriáticos (dilatadores de pupila);
• Clonidina;
• Apraclonidina.

TRAUMAS / FRATURAS CRÂNIO FACIAIS E ALTERAÇÕES PUPILARES

As fraturas envolvendo o esqueleto da face e base do crânio, geralmente envolvem os ossos como: osso temporal, osso occipital, osso esfenóide, osso etmoidal, parede lateral e teto do rebordo orbitário (cavidade óssea que envolve os olhos), podendo apresentar em seu conjunto de sinais clínicos e sintomas característicos de Anisocoria, juntamente com equimose periorbital (olhos de guaxinim), rinoliquorragia, otorragia (sangramento na região de ouvido), otorreia, rinoliquorreia, hematoma retrobulbar, dentre outros.

Nesses casos, a conduta precisa do cirurgião fará toda a diferença, seja no acompanhamento clínico do quadro ou até mesmo a intervenção cirúrgica imediata para casos urgentes.

Nos atendimentos emergenciais de pacientes com traumatismos faciais, é de rotina nós, cirurgiões, avaliarmos todos os sinais clínicos apresentados pelos pacientes, que possam identificar qualquer lesão neurológica e/ou oftalmológica, para que as mesmas, se presentes, sejam tratadas imediatamente, afastando qualquer possibilidade de sequelas.

Em casos de traumatismos na região do crânio ou face (craniofacial), poderá ser observada a presença de hematomas na região retrobulbar, cujo quadro se caracteriza pelo aumento
da pressão intraorbitária (região do globo ocular), levando a quadros de isquemia ou vasoespasmo das artérias que nutrem todo o complexo orbitário, podendo evoluir para perda temporária ou permanente da visão (amaurose).

Ao avaliarmos rapidamente as reações pupilares, por intermédio de lanterna clínica, podemos observar o eventual quadro de Anisocoria, levantando a hipótese de lesão neurológica ou ocular e, desse modo, encaminhar o paciente para demais exames complementares que possam elucidar melhor o quadro.

Como visto acima, a conduta do profissional cirurgião em quadros de Anisocoria deve ser sempre rápida e precisa, visando investigar a causa do sinal clínico apresentado para afastar qualquer hipótese mais grave de comprometimento visual.